Exemple 1 

Voici un exemple de directive personnelle qui communique des décisions précises relatives aux soins de santé et nomme un mandataire et un mandataire suppléant.

     Je, Pierre Untel, fais volontairement cette déclaration à titre de directive qui doit être suivie si je deviens incapable de participer aux décisions relatives à mes soins médicaux.

Relativement à tout traitement de survie, je choisis ce qui suit :

          Maintenir ma vie le plus longtemps possible.

Relativement à toute décision de nature personnelle ou toute décision concernant les soins de santé, je choisis la personne suivante :

          Marie Labelle à titre de mandataire.

Dans le cas où Marie Labelle est incapable d’agir à titre de mandataire, je choisis la personne suivante :

          Jean Leclerc à titre de mandataire suppléant.

Marc Perreault

Marc Perreault

5 décembre 2017

Je déclare que je suis en mesure d’être mandataire et j’accepte les instructions qui se trouvent dans la directive et les responsabilités de mandataire incluses dans la loi.

L’auteur et les mandataires signent volontairement le présent document en ma présence.

Exemple 2

Voici un exemple de directive personnelle qui nomme un mandataire, mais ne communique pas de décision précise relative aux soins de santé.

     Je, Chantal Morin, fais volontairement cette déclaration à titre de directive qui doit être suivie si je suis en phase terminale et je deviens incapable de participer aux décisions relatives à mes soins médicaux.

Relativement à toute décision de nature personnelle, je choisis la personne suivante :

          Caroline Poirier à titre de mandataire.

Chantal Morin

Chantal Morin

5 décembre 2017

Je déclare que je suis en mesure d’être mandataire et j’accepte les instructions qui se trouvent dans la directive et les responsabilités de mandataire incluses dans la loi.

Caroline Poirier

Caroline Poirier

5 décembre 2017

L’auteur et le mandataire signent volontairement le présent document en ma présence.

Exemple 3

Voici un exemple de directive personnelle qui communique des décisions précises relatives aux soins de santé, mais ne nomme pas de mandataire. 

     Je, Nathalie Verchèrefais volontairement cette déclaration à titre de directive qui doit être suivie si je deviens incapable de participer aux décisions relatives à mes soins médicaux.

Relativement à tout traitement de survie, je choisis ce qui suit :

Ne pas fournir de traitement de survie. Si un traitement de survie est commencé, arrêtez-le.

Nathalie Verchère

Nathalie Verchère

15 décembre 2017

L’auteur a signé volontairement le présent document en ma présence.