Demande de preuve électronique de vaccination contre la COVID-19

Veuillez remplir et soumettre le formulaire ci-dessous pour obtenir votre preuve de vaccination sécurisée de la part du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest.

Confirmation de l’identité

Pour obtenir votre preuve de vaccination en format électronique (PDF avec code QR) :

Le demandeur a-t-il un nom unique légalement enregistré? *

Nom unique

Nom

Prénom

Date de naissance *

Jour *

Mois *

Année *

Carte d’assurance-maladie des TNO

Carte d’assurance-maladie de l’extérieur des TNO

Numéro de carte d’assurance-maladie des TNO

Valide si vous avez fourni un numéro de carte d’assurance-maladie des TNO lorsque vous avez reçu votre vaccin aux TNO.

Numéro de carte d’assurance-maladie

Valide si vous avez fourni un numéro de carte d’assurance-maladie de l’extérieur des TNO lorsque vous avez reçu votre vaccin aux TNO.

Date de l’administration de votre premier vaccin contre la COVID-19 *

Mois *

Année *

Nom commercial du premier vaccin reçu contre la COVID-19 *

Modalités

J’atteste que les renseignements inscrits dans ce formulaire sont complets, à jour et véridiques. J’accepte aussi que mes renseignements soient partagés avec les administrations des services de santé et des services sociaux des TNO, qui me fourniront ma preuve de vaccination électronique.

J’ai lu et j’accepte les modalités du formulaire, ainsi que les modalités d’utilisation

Attention
La preuve de vaccination et le code QR contiennent des renseignements personnels qui ne peuvent être utilisés sans le consentement de la personne concernée. Vous ne pouvez pas télécharger la preuve de vaccination et le code QR d’une autre personne sans son consentement.

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