Mise en œuvre de la Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire de 2024

Foire aux questions

Sur cette page

Changements apportés à la politique et prestations

Pourquoi le gouvernement apporte-t-il ces changements au régime d’assurance-maladie complémentaire?

Les changements visent à combler les lacunes en matière de couverture santé qui ont privé certains résidents des TNO de l’accès au régime d’assurance-maladie complémentaire. Le gouvernement des Territoires du Nord-Ouest (GTNO) a procédé à un examen exhaustif de la couverture dans diverses administrations et a sollicité les commentaires des résidents et des intervenants. La politique mise à jour vise à assurer un accès équitable au régime d’assurance-maladie complémentaire pour tous les Ténois, en mettant l’accent sur les personnes à faible revenu qui n’étaient pas couvertes auparavant par la politique actuelle.

Quels sont les changements apportés à la Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire?

La nouvelle politique n’exige plus des résidents qu’ils aient une maladie spécifique pour avoir accès au régime. Au lieu de cela, une série de prestations est offerte à tous les résidents, chacune ayant ses propres critères d’admissibilité et niveaux de couverture. Les changements apportés à la politique comprennent l’introduction d’une évaluation annuelle des revenus pour l’admissibilité aux prestations. Les résidents dont les revenus dépassent les seuils de faible revenu établis devront contribuer au coût de leurs prestations, jusqu’à concurrence des limites raisonnables ajustées en fonction de la taille de la famille. Dans le cadre de la mise en œuvre, nous cherchons également à déterminer si des seuils de revenu régionaux sont nécessaires pour veiller à ce que le programme soit abordable pour les résidents.

Échanges avec le public et rétroaction

Quels changements ont été apportés au cadre proposé en fonction des commentaires reçus après les échanges avec le public et sont inclus dans la nouvelle Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire?

D’après les commentaires reçus dans le cadre de la consultation du public, plusieurs changements ont été apportés au cadre proposé et se reflètent dans la nouvelle Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire. Ces changements sont les suivants :

  1. Suppression de l’obligation pour les résidents de souscrire une assurance auprès de tiers et d’épuiser leurs prestations d’assurance-médicaments avant d’être admissibles à celles du régime d’assurance-maladie complémentaire. Le régime d’assurance-maladie complémentaire reste celui qui paie en dernier recours.
  2. Intégration du soutien aux résidents dont le revenu est supérieur au seuil de faible revenu permettant l’accès aux prestations pour fournitures et équipement médicaux grâce à un modèle de partage des coûts, ainsi qu’à des maximums familiaux raisonnables. 
  3. Modifications apportées à la présentation des prestations offertes en vertu de la politique. Les prestations sont maintenant décrites dans les annexes, qui expliquent chaque prestation et ses critères d’admissibilité particuliers, remplaçant l’ancienne présentation des prestations au titre de régimes regroupés fondés sur l’admissibilité.

Mise en œuvre de la politique

Quand la nouvelle politique entrera-t-elle en vigueur?

La nouvelle Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire entrera en vigueur le 1er septembre 2024.

Des travaux sont en cours pour assurer une transition en douceur. Cela comprend la mise en place de systèmes pour gérer efficacement l’information, l’examen et la mise à jour des processus administratifs pour s’assurer que tout se déroule bien et efficacement, l’élaboration de lignes directrices et de documents pour aider chacun à comprendre le fonctionnement de la nouvelle politique, et la formation des membres du personnel afin qu’ils puissent appuyer la nouvelle politique et répondre aux questions des résidents.

Notre objectif est d’améliorer l’accès aux services de santé et d’assurer une transition harmonieuse pour tous. Nous nous engageons à rendre ce processus aussi facile que possible.

Les changements apportés à la Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire sont-ils définitifs?

Oui. Les changements à la Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire ont fait l’objet d’un examen approfondi et ont été apportés après un processus d’échanges complet. Ils sont maintenant définitifs.

Un processus de recherche approfondi a été mené, examinant des programmes semblables dans l’ensemble du Canada et les adaptant pour mieux répondre aux besoins uniques des collectivités nordiques. De plus, les commentaires du public et des intervenants ont été recueillis et intégrés à la politique finale.

Quand la période de prestations annuelles commencera-t-elle et prendra-t-elle fin?

La période de prestations annuelles sera définie comme une période de 12 mois, du 1er juillet au 30 juin.

Évaluation des revenus et équité

Comment mon admissibilité aux prestations et le montant que je dois payer seront-ils déterminés?

Nous utiliserons l’évaluation des revenus pour déterminer si vous êtes admissible aux prestations et le montant que vous devrez payer en fonction de votre revenu. Notre objectif est de nous assurer que le processus est équitable pour tous.

Que se passe-t-il si mon revenu est inférieur au seuil de faible revenu?

Si votre revenu est inférieur au seuil établi de faible revenu, vous ne paierez rien pour bénéficier des prestations.

Comment les montants de partage des coûts sont-ils déterminés et tiendront-ils compte de la taille de ma famille?

Les montants de partage des coûts sont établis sur la base d’une évaluation raisonnable, en tenant compte de la taille de votre famille. Nous voulons nous assurer que cela reste abordable pour vous.

Comment le seuil de faible revenu sera-t-il déterminé et sera-t-il ajusté à l’avenir?

Le seuil de faible revenu sera déterminé en calculant la moyenne des niveaux de revenu dans différentes régions. Des ajustements seront apportés à ce seuil pour tenir compte de la taille de la famille. Nous l’examinerons et l’ajusterons chaque année en fonction de la mesure du panier de consommation du Nord, afin de nous assurer que ce seuil demeure équitable et exact.

Si mon revenu est inférieur au seuil de faible revenu, devrai-je payer quelque chose pour les médicaments d’ordonnance, les fournitures et les équipements médicaux?

Si votre revenu est inférieur au seuil de faible revenu, vous n’aurez rien à payer pour les soins dentaires, les soins de la vue, les médicaments d’ordonnance, les fournitures et les équipements médicaux. Ces prestations vous sont offertes sans frais. Des ajustements seront apportés à ce seuil pour tenir compte de la taille de la famille.

Les seuils de revenu seront-ils régulièrement révisés et mis à jour?

Oui, les seuils de revenu seront régulièrement révisés et mis à jour. Nous tiendrons compte des changements dans l’économie et nous apporterons des ajustements pour nous assurer que les seuils de revenu restent équitables et qu’ils reflètent la situation actuelle.

Que se passe-t-il si mon revenu change au cours de l’année? Mes prestations seront-elles réévaluées?

Nous sommes conscients que votre revenu peut changer au fil du temps et nous voulons faire preuve de réactivité. C’est pourquoi nous explorons des façons de réévaluer votre revenu s’il change au cours de l’année. Par conséquent, si votre situation de revenu change, vous pouvez faire examiner votre admissibilité pour vous assurer que vous obtenez toujours le soutien dont vous avez besoin.

Existe-t-il des plafonds familiaux pour les coûts des médicaments d’ordonnance admissibles? Comment fonctionnent-ils?

Oui, il y a des plafonds familiaux annuels pour les coûts des médicaments admissibles. Tous les frais engagés pour les médicaments admissibles de votre famille seront inclus dans le calcul du plafond familial. Une fois que vous aurez atteint ce plafond, le régime d’assurance-maladie supplémentaire couvrira 100 % des coûts des médicaments admissibles pour votre famille, jusqu’à la fin de l’année de prestations. Ces plafonds garantissent que vous n’auriez pas à payer plus qu’un certain montant chaque année pour vos dépenses de médicaments admissibles.

Comment fonctionne le modèle de partage des coûts pour les médicaments d’ordonnance admissibles?

Le modèle de partage des coûts pour les prestations des médicaments d’ordonnance comporte trois parties :

Vous vous acquittez d’une franchise, c’est-à-dire que vous payez une certain montant de votre poche avant que le régime d’assurance-médicaments ne commence à couvrir les coûts. Le montant de la franchise est établi en fonction de l’évaluation de votre revenu. Vous paierez 100 % des frais de médicaments d’ordonnance jusqu’à concurrence de la franchise.

Une fois que vous atteignez le montant de la franchise, le régime d’assurance-médicaments couvrira 70 % de vos frais de médicaments d’ordonnance et vous paierez les 30 % restants, jusqu’à concurrence du montant du plafond familial.

Une fois que vous atteignez le plafond familial, le régime d’assurance-médicaments couvrira 100 % de vos frais de médicaments d’ordonnance admissibles pour le reste de l’année.

Comment fonctionne le modèle de partage des coûts pour les fournitures et les équipements médicaux?

Dans le cadre du modèle de partage des coûts pour les fournitures et les équipements médicaux, le régime d’assurance-maladie complémentaire couvre 75 % du coût, tandis que vous contribuez à hauteur de 25 %. Comme les dépenses peuvent s’accumuler, des plafonds familiaux ont été établis pour chaque année, allant de 500 $ à 1 500 $, selon le niveau de revenu net de votre famille. Ce modèle garantit que les coûts restent raisonnables pour vous et votre famille.

Existe-t-il des plafonds familiaux pour les coûts de fournitures et d’équipements médicaux en fonction du niveau de revenu?

Oui, il existe des plafonds familiaux pour les coûts de fournitures et d’équipements médicaux. Ces plafonds varient en fonction de votre niveau de revenu et garantissent que les coûts restent raisonnables pour vous et votre famille.

Comment l’évaluation des revenus contribue-t-elle à assurer une utilisation responsable des fonds publics?

L’évaluation des revenus nous aide à garantir une utilisation responsable des fonds publics en répartissant les prestations en fonction des besoins financiers. Elle veille à ce que ceux qui ont le plus besoin de soutien en bénéficient, tout en utilisant les fonds publics de manière efficace et équitable.

Quels seront les revenus inclus dans le calcul du revenu familial pour le régime d’assurance-maladie complémentaire?

Vos revenus et ceux de votre conjoint (le cas échéant) seront inclus dans le calcul du revenu familial.

Les personnes suivantes qui vivent avec vous ne sont pas prises en compte dans l’évaluation du revenu familial et des prestations : les pensionnaires, les colocataires, les enfants adultes (19 ans et plus), les parents âgés ou les invités. Ces personnes devront présenter une demande distincte au titre du régime d’assurance-maladie complémentaire.

J’ai encore un enfant adulte qui vit avec moi. Son revenu sera-t-il inclus dans le calcul de mon revenu familial?

Non. Dès que votre enfant a atteint l’âge de 19 ans, il doit demander ses propres prestations en vertu du régime d’assurance-maladie complémentaire.

Son revenu sera basé sur les revenus déclarés à l’Agence du revenu du Canada (ARC) après calcul de son impôt sur le revenu.

Si le revenu de votre enfant est inférieur au seuil de faible revenu, il est admissible gratuitement au régime d’assurance-maladie complémentaire.

Si le revenu évalué de votre enfant est supérieur au seuil de faible revenu, il devra payer toute franchise ou coassurance établie au titre du régime d’assurance-maladie complémentaire pour les prestations de médicaments, de fournitures et d’équipements médicaux, jusqu’à concurrence du plafond familial.

Expansion et accès

Qui est admissible au régime d’assurance-maladie complémentaire, en vertu de la politique?

Pour être admissible au nouveau régime d’assurance-maladie complémentaire, vous devez satisfaire aux exigences suivantes :

Avoir une carte de soins de santé valide des Territoires du Nord-Ouest (TNO);

Ne pas être admissible au régime d’assurance-maladie complémentaire pour les Métis  ou aux prestations de Services de santé non assurés;

Vous devez également commencer par demander un remboursement à votre employeur ou à tout autre régime semblable qui offre des prestations de santé, de soins de la vue, de soins dentaires ou de transport.

Remarque : Il est important que vous examiniez les renseignements détaillés pour chaque secteur de prestations afin de déterminer les prestations auxquelles vous êtes admissible : Nouvelle Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire

Quelles sont les prestations couvertes par la nouvelle Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire?

En vertu de la nouvelle Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire, les prestations suivantes sont offertes :

Régime d’assurance-médicaments :

  • Les médicaments qui figurent sur la liste des médicaments assurés des TNO;
  • La couverture des médicaments qui ne figurent pas sur la liste des médicaments assurés des TNO peut être considérée à titre exceptionnel, avec une approbation préalable, et si les conditions suivantes sont réunies :
    • un prescripteur de soins de santé fournit les raisons cliniques de la demande;
    • le consultant clinique des TNO recommande l’approbation du médicament; et
    • le médicament a reçu une recommandation positive de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies (ACMTS).

Prestations de fournitures et d’équipements médicaux :

  • Couverture des fournitures et des équipements médicaux prescrits figurant dans le Guide et sur listes des prestations de fournitures médicales et d’équipement médical des Services de santé non assurés;
  • Frais de transport et d’expédition pour les fournitures et les équipements médicaux admissibles.

Prestations de soins de la vue :

  • Couverture des services et des produits de soins de la vue figurant dans le Guide sur les prestations des soins de la vue des Services de santé non assurés et dans la grille tarifaire régionale relative aux soins de la vue des Services de santé non assurés des TNO.

Prestations de soins dentaires :

  • Couverture des services et des produits dentaires figurant dans le Guide concernant les prestations dentaires des Services de santé non assurés et dans les grilles régionales des soins dentaires des Services de santé non assurés des Territoires du Nord-Ouest;
  • Couverture spécifique pour les personnes admissibles dont le revenu évalué est inférieur au seuil établi de faible revenu, les personnes évaluées et inscrites dans une clinique canadienne de traitement des fissures labiales et palatines et les personnes âgées de 60 ans et plus;
  • Une autorisation préalable est requise pour certains traitements.

Indemnité complémentaire de déplacement pour raisons médicales :

  • Couverture des frais de déplacement pour l’accès aux prestations admissibles au titre des prestations de fournitures et d’équipements médicaux ou des prestations de soins dentaires;
  • Les personnes admissibles doivent avoir une recommandation valide d’un prescripteur de soins de santé.

Veuillez consulter le lien fourni pour obtenir des renseignements précis, les limitations et les conditions de couverture pour chaque prestation : Nouvelle Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire

La nouvelle Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire permettra-t-elle d’accroître l’admissibilité et l’accès aux prestations?

Oui, les changements visent à rendre plus de résidents admissibles aux prestations et à réduire les obstacles financiers. Cela aidera à améliorer les résultats en matière de santé à long terme.

Soutien et transition

J’ai des enfants. Pouvons-nous bénéficier des prestations en tant que famille?

Oui. Si vous avez des enfants de moins de 19 ans, ils bénéficieront des prestations en tant que famille lorsque vous accédez au régime d’assurance-maladie complémentaire. Si le revenu de votre famille est inférieur au seuil de faible revenu établi, vous pouvez bénéficier gratuitement du régime. Toutefois, si le revenu de votre famille est supérieur au seuil de faible revenu, vous devrez payer une part raisonnable des coûts en fonction du revenu net de votre famille.

Veuillez noter que si vos enfants sont âgés de 19 ans ou plus, ils devront présenter une demande distincte au titre du régime d’assurance-maladie complémentaire.

Je bénéficie d’une assurance-maladie par l’intermédiaire de mon employeur ou de mon conjoint. Suis-je encore admissible aux prestations du régime d’assurance-maladie complémentaire proposé?

Les résidents qui ont épuisé toutes leurs prestations de santé au titre du régime d’assurance-maladie de leur employeur, de leur conjoint ou autre régime d’assurance peuvent bénéficier du régime d’assurance-maladie complémentaire.

Leur revenu familial sera évalué afin de déterminer s’ils doivent s’acquitter de montants de partage des coûts avant de pouvoir accéder au régime.

Les résidents qui bénéficient d’une assurance auprès d’un tiers et qui n’utilisent pas leurs prestations ne sont pas admissibles à la couverture.

Je suis une personne âgée. Ces changements auront-ils une incidence sur mes prestations?

Pour l’instant, aucun changement ne sera apporté au régime pour les personnes âgées ou à leurs prestations.

Je suis actuellement entièrement couvert par le régime d’assurance-maladie pour maladies spécifiques. Quelle incidence ces changements auront-ils sur ma couverture pour les médicaments et les fournitures et équipements médicaux?

Si votre revenu familial rajusté est inférieur au seuil de faible revenu, vous et les membres de votre famille serez admissibles gratuitement aux prestations de soins de la vue, de soins dentaires, d’assurance-médicaments et de fournitures et équipements médicaux dans le cadre du régime d’assurance-maladie complémentaire.

Si votre revenu familial rajusté est supérieur au seuil de faible revenu, vous serez admissibles aux prestations pour médicaments, fournitures et équipements médicaux. Vous devrez payer une partie de vos frais de médicaments par le biais d’une franchise et d’une coassurance, ainsi qu’une partie de vos frais de fournitures et d’équipements médicaux par le biais d’une coassurance, jusqu’à concurrence de vos plafonds familiaux. Les montants de partage des coûts et les plafonds familiaux dépendent du niveau de revenu net de votre famille.

Si vous ou votre famille avez accès à des prestations pour les médicaments, les fournitures et les équipements médicaux par le biais d’une assurance privée ou d’une assurance d’un employeur, ces prestations doivent être utilisées en premier.

Pourquoi ne gardons-nous pas le régime d’assurance-maladie pour maladies spécifiques?

Le régime d’assurance-maladie complémentaire pour maladies spécifiques est désuet et limité à un petit nombre de personnes atteintes de maladies spécifiques, ce qui est discriminatoire pour les résidents atteints de maladies ne faisant pas partie de la liste.

L’objectif de la nouvelle politique est de s’éloigner du seul diagnostic clinique et de s’assurer que le régime d’assurance-maladie complémentaire est accessible à un plus grand nombre de personnes de manière juste et équitable.

Je suis actuellement admissible au régime d’assurance-maladie complémentaire pour maladies spécifiques et j’ai besoin de fournitures et d’équipement médicaux coûteux, mais je ne suis pas considéré comme ayant un faible revenu. Cela signifie-t-il que je dois maintenant payer cet équipement de ma poche?

Oui. Si vous n’êtes pas considéré comme ayant un faible revenu, vous devrez payer une partie du coût des fournitures et des équipements médicaux.

Vous devrez payer un montant de coassurance de 25 % par article admissible, tandis que le régime d’assurance-maladie complémentaire couvrira 75 %, jusqu’à concurrence de votre plafond familial.

Des plafonds familiaux pour les fournitures et les équipements médicaux ont été établis pour chaque année, allant de 500 $ à 1 500 $, selon le niveau de revenu net de votre famille. Cela garantit que les coûts restent raisonnables pour vous et votre famille.

Si vous ou votre famille avez accès à des prestations pour les fournitures et les équipements médicaux par le biais d’une assurance privée ou d’une assurance d’un employeur, ces prestations doivent être utilisées en premier.

Couverture des médicaments d’ordonnance

Que se passe-t-il si mon médecin prescrit un médicament qui ne figure pas sur la liste des médicaments assurés des TNO?

La couverture des médicaments qui ne figurent pas sur la liste des médicaments assurés des TNO peut être considérée à titre exceptionnel, avec une approbation préalable, si les conditions suivantes sont réunies :

  • un prescripteur de soins de santé fournit les raisons cliniques de la demande;
  • le consultant clinique des TNO recommande l’approbation du médicament;
  • le médicament a reçu une recommandation positive de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies (ACMTS).

Qu’entend-on par « épuiser » la couverture des médicaments par mon régime d’assurance?

La couverture de médicaments de votre régime d’assurance serait considérée comme épuisée si vous :

  • avez atteint la limite de couverture annuelle pour tous les médicaments de votre régime;
  • avez atteint le maximum à vie pour un ou plusieurs médicaments spécifiques;
  • avez atteint le maximum annuel pour un ou plusieurs médicaments spécifiques;
  • Si vous atteignez votre limite pour un médicament spécifique, vous pourriez être admissible au régime d’assurance-médicaments pour ce médicament spécifique. Toutefois, vous serez toujours tenu de recourir à votre assurance privée pour les autres ordonnances (coordination des prestations) jusqu’à ce que le reste de votre couverture d’assurance-médicaments soit épuisé.

Chaque membre de la famille devra épuiser sa propre assurance-médicaments en vertu de son régime d’assurance avant d’être admissible au régime d’assurance-maladie complémentaire. Cela peut signifier que certains membres de la famille sont couverts par le régime du GTNO avant d’autres.

Les frais admissibles de coassurance pour les médicaments d’ordonnance, ou les frais admissibles pour les médicaments d’ordonnance payés en entier par la famille, peuvent être utilisés pour réduire la franchise familiale et les montants maximaux familiaux établis en vertu du régime d’assurance-maladie complémentaire.

Dans le cas des médicaments qui ne sont pas couverts par votre régime d’assurance-maladie privé ou le régime parrainé par votre employeur, il y aura un processus pour évaluer leur admissibilité au régime d’assurance-maladie complémentaire.